Pay for Performance: Wie kann gute Qualität besser bezahlt werden?

Dr. Ingrid Völker

Dr. Ingrid Völker Kongressleitung, Geschäftsführende Gesellschafterin WISO S.E. Consulting GmbH

Alljährlich wird das deutsche Gesundheitswesen Zeuge von mehr oder minder heftigen Honorarkonflikten zwischen Ärzten, Kliniken und Krankenkassen. Letztlich zeigen die Auseinandersetzungen, dass objektive Kriterien zur Festlegung von Preisen für Gesundheitsleistungen, an denen sich die Parteien bei Honorarverhandlungen orientieren könnten, schlichtweg fehlen. Das Verteilungssystem orientiert sich vor allem an der Art und Anzahl der durchgeführten Leistungen und kaum am Behandlungserfolg: Qualität wird durch Quantität verdrängt, wird vielerorts behauptet.

Das Problem ist längst erkannt. Über den richtigen Weg zu einer qualitätsgesicherten Behandlung gehen die Meinungen freilich auseinander. Die Gesundheitspolitiker von Union und SPD setzen im Koalitionsvertrag, unterstützt von Krankenkassen, erstmals auf Pay for Performance (P4P) in den Krankenhäusern. Die Idee ist, die Qualität medizinischer Leistungen mithilfe von Indikatoren und Zielparametern zu messen und entsprechend zu honorieren. Bundesärztekammer und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) beurteilen die Ausführungen im Koalitionsvertrag zur qualitätsorientierten Vergütung in den Kliniken kritisch. Pay for Performance verbessere nicht die Qualität, sondern bestrafe lediglich diejenigen, die die angewendeten Kriterien nicht erfüllen, durch Abschläge in der Vergütung, lautet ihre Argumentation.

In der Tat hat das auf den ersten Blick bestechende Konzept den Nachweis von Erfolgen bislang noch nicht zweifelsfrei geliefert. Das bestätigt auch das seit 2012 dem Bundesgesundheitsministerium vorliegende Gutachten der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) über die Machbarkeit qualitätsorientierter Vergütung bestätigt. Trotz mangelnder Evidenz sehen die Gutachter Anwendungsmöglichkeiten von P4P in der „Förderung exzellenter Qualität und neuer Versorgungsstrukturen sowie im Sanktionieren anhaltend defizitärer Versorgungsqualität“. Allerdings weisen sie nachdrücklich auf das Problem der Qualitätsmessung hin.

Bewertung von Qualität ist schwierig

Wie schwierig die Bewertung von Qualität sein kann, lässt sich am folgenden Beispiel eindrücklich zeigen. Keiner wird anzweifeln, dass ein Patient, der von seiner Erkrankung vollständig geheilt wurde, erfolgreich behandelt wurde. Doch was wäre, wenn die Heilung auch schneller hätte erfolgen können, Medikamente unnötigerweise verschrieben worden sind oder aufgetretene Nebenwirkungen vermeidbar gewesen wären? Würde man dem behandelnden Arzt auch dann eine gute Behandlungsqualität attestieren? Selbst im Fall dieses einfachsten aller Beispiele, nämlich das der vollständigen Heilung, ist die Bewertung der Behandlungsqualität schwierig. Der medizinische Erfolg ist außerdem abhängig von externen Einflussfaktoren wie der Compliance und dem individuellen gesundheitlichen Zustand des Patienten.

Was ist also Erfolg – und wie kann er gemessen werden? Experten haben folgende Kernfragen ausgemacht, von deren Beantwortung die Zukunft von P4P wesentlich abhängt:

  • Wie sehen die konkreten Qualitäts-und Behandlungsziele aus?
  • Welche Indikatoren sollen eingesetzt werden?
  • Wie können die Indikatoren gemessen und gewichtet werden?
  • Welche Parameter garantieren eine adäquate und praktikable Risikoadjustierung?
  • Für welche Leistungen in welcher Qualität bekommt man wie viel Geld?

Die Diskussion um die Beantwortung dieser Fragen stellt die Akteure vor eine Herkulesaufgabe und verdeutlicht, dass der Weg zu ausgereiften Pay-for-Performance-Konzepten noch lang ist.

Nehmen auch Sie an dieser Diskussion teil – hier und ab 25. Juni beim Hauptstadtkongress (Hauptstadtforum Gesundheitspolitik 2014) in Berlin

Ihre Dr. Ingrid Völker

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